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金华市区城镇基本医疗保险补充规定

 

为进一步完善市区基本医疗保险政策,提高基本医疗保障水平,改进医疗费用结算办法,根据市区医疗保险运行情况,现对《金华市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》(金政发〔2000〕198号)和《金华市区城镇居民基本医疗保险试行办法》(金政发〔2008〕1号)作如下补充规定:


一、实施企业职工和城镇居民慢性病种门诊补助


1、慢性病种范围:高血压病二期(伴有心、脑、肾并发症之一者);糖尿病(伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者);肝硬化肝功能失代偿期;慢性活动性肝炎;心功能三级以上(含三级);心肌梗塞后(并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者);慢性肺源性心脏病;顽固性哮喘;慢性支气管炎;椎管内占位性病变;颅内占位性病变;系统性红斑狼疮(伴心、肾、肝、神经系统并发症之一者);精神病;肺结核(活动期);类风湿性关节炎;重症肌无力;帕金森病;前列腺增生;甲状腺功能亢进;糖尿病合并高血压。


2、报销待遇:企业职工参保缴费满一年以上的人员(不含已按照市区公务员医疗补助办法执行的企业职工),患上述慢性疾病门诊治疗的,符合规定范围的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按80%报销。在一个医疗保险年度内,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例承担的特殊慢性病种门诊费的最高限额为3000元。


城镇居民参保缴费满一年以上的人员,患上述慢性疾病门诊治疗的,符合规定范围的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按60%报销。在一个医疗保险年度内,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例承担的特殊慢性病种门诊费的最高限额为2000元。


患上述慢性疾病的人员持规定的材料在每季度首月的5日至20日向市医保处申报,市医保处组织医疗专家在当月30日前审批一次,申报人员从批准的次月享受慢性病种门诊补助。


3、对上述慢性病患者(包括按照市区公务员医疗补助办法执行的单位人员)门诊实行定点管理。患者可选定三家定点医疗机构(其中一家为社区卫生服务中心)就诊和一家定点零售药店购药;门诊持慢性病门诊病历处方本和医保IC卡就诊结算。应由个人负担的费用,由定点医疗机构(零售药店)与患者结清,属医疗保险基金支付的费用,由市医保处与定点医疗机构进行结算。


年终个人帐户结转时,当年个人帐户仍有结余的,从当年个人帐户结余额中扣除已报销的慢性病种门诊医疗费用。


4、按以上规定执行后,对于超过门诊最高限额以上部分的医疗费用,市社保处托管退休人员由改制托管费列支,企业职工由企业根据具体情况,在单位补充医疗保险中给于适当补助。


二、提高城镇居民基本医疗保险待遇


城镇居民(除在校学生和不在校未成年人外)住院医疗费用在起付标准以上,最高支付限额以下部分,由城镇居民基本医疗保险基金支付比例各档提高5个百分点。


三、调整中断参保人员再次参保后医保待遇等政策


1、中断参保人员,在一年内再次参保并补缴中断期间的医疗保险费的,经批准,等待期内发生的医疗费用,个人先自付30%后,再按基本医疗保险政策规定处理。


2、异地居住并在医保处办理登记手续的人员(不含户口迁回原籍并办理异地安置的退休人员),在异地发生的医疗费用,可由个人先自负10%,再按上年市区平均每人次住院医疗费用限额结算;也可由个人先自负20%,再按基本医疗保险政策规定处理。


3、未按规定办理转院以及在市区以外医院就医人员发生的医疗费用,可由个人先自负10%,再按上年市区平均每人次住院医疗费用限额结算;也可由个人先自负30%,再按基本医疗保险政策规定处理。


上述个人先自付部分,不计入个人自付超3000元以上的补助基数。


四、调低二级以下医疗机构住院起付标准


二级医疗机构住院起付标准调整为700元;一级医疗机构调整为400元。


五、增列高额费用补助的病种


具体为:脑干梗塞和大面积脑梗塞(首次);胃癌根治手术;乳腺癌根治手术;宫颈癌根治手术;前列腺全切除术;肾癌手术;肾上腺肿瘤手术;天疱疮、重症药疹。


六、对市区主要定点医疗机构医保金实行预付制


按市区主要定点医疗机构上年末医保金应付额为标准,由基本医疗保险统筹基金先行预付二个月的医保金,每年与定点医疗机构结清一次。


七、本补充规定从2009年7月1日起施行。

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